REIS FILHO, José Tiago dos; SANTOS, Gisela de Carvalho. O desafio da clínica psicanalítica com idosos. Psicologia Clínica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 45-55, dez. 2007.
O artigo "O desafio da clínica psicanalítica com idosos" foi escrito por José Tiago dos Reis Filho e Gisela de Carvalho Santos em 2007.
Esta resenha apresenta reflexões relevantes sobre uma experiência de atendimento clínico em psicanálise, de orientação lacaniana, com uma paciente idosa, destacando os aspectos psíquicos e sociais e a doença física limitante, em um contexto de atendimento multidisciplinar.
O envelhecimento corresponde à fase mais madura da vida. Articular seus aspectos sociais e psíquicos, levando em conta a doença da paciente e suas limitações físicas, a clínica psicanalítica e o tratamento multidisciplinar, mostrou-se desafiador tanto para a paciente quanto para os profissionais envolvidos no tratamento clínico.
“É notório que a perspectiva de vida dos idosos tem passado por mudanças significativas nas últimas décadas. Graças aos avanços da medicina, à melhoria das condições de vida e ao acesso à informação, muitos idosos estão vivendo vidas mais longas, saudáveis e ativas” (Smith, 2020). Durante o processo de envelhecimento, há transformações físicas, sociais e psicológicas que, de certa forma, se refletem na vida social dos idosos. Eles podem enfrentar diversos desafios, como isolamento, abandono, aposentadoria e perda de papéis sociais, e às vezes ficam vulneráveis a algum tipo de rotulação ou discriminação por serem velhos, em um mundo onde o lugar da velhice é limitado para quem sofre com preconceitos. Por outro lado, muitos idosos encontram um novo senso de liberdade e oportunidades para se envolverem em atividades que antes não eram possíveis devido às obrigações com o trabalho e a família, que muitas vezes demandavam boa parte do seu tempo.
É interessante notar que esse caso clínico apresenta algo bem comum à sua época no que diz respeito às condições do sistema de saúde oferecido à paciente, indicando um atendimento que deixava a desejar aos usuários. Se compararmos essa realidade com os dias atuais, no que se refere ao funcionamento do atendimento à saúde física e mental, a crítica à precariedade do sistema de saúde continua válida, principalmente em relação à população idosa, que sofre diretamente com esses problemas de infraestrutura.
Do ponto de vista psíquico, a velhice tende a ser acompanhada de mudanças na percepção da identidade e da autoestima, além do enfrentamento de questões existenciais, como a finitude da vida. Problemas de saúde mental, como a depressão e a ansiedade, entre outros, podem surgir nessa fase. A resiliência também pode se apresentar como uma característica marcante, favorecendo uma perspectiva mais madura e introspectiva sobre a vida.
O artigo apresenta a psicanálise como abordagem terapêutica para a escuta do idoso, para além de uma psicanálise clássica, indicando uma nova perspectiva para esse público. Abre-se, assim, um espaço necessário para essa reflexão, sobretudo quando se relacionam essas questões com os dias atuais. Hoje, o sujeito idoso, em sua pluralidade, tende a viver mais do que na época em que a psicanálise construiu suas bases freudianas. Vale lembrar que o principal objeto de estudo da psicanálise é o inconsciente.
Assim, “a partir do objeto de estudo da psicanálise, é possível presumir que o sujeito da prática analítica é o sujeito do inconsciente, e este não envelhece” (Freud, 1915/1974, p. 214). É nessa perspectiva de viver mais que surge a possibilidade de pensar a psicanálise na velhice dentro de uma abordagem multidisciplinar, incluindo a clínica psicanalítica e considerando tanto os aspectos psíquicos quanto os sociais, para oferecer um cuidado abrangente e compassivo aos idosos. É reconhecendo a complexidade dessa fase da vida e tratando-a com sensibilidade e respeito que se pode contribuir para que os idosos vivam com mais dignidade.
O relato do caso clínico traz reflexões sobre o envelhecimento a partir da condição de uma paciente fisicamente comprometida, com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC) no hemisfério direito do cérebro e, depois, um segundo episódio de AVC no hemisfério esquerdo, que ocorreu aos 68 anos. Segundo o relato, Maria era de família humilde: “nasceu no interior de Minas, cresceu ajudando seu pai na colheita de café, tornando, assim, o trabalho um valor significativo em sua vida. Após casar-se, mudou para a “cidade grande”, onde teve 10 filhos. Destes, um era caminhoneiro e faleceu quando dirigia, devido a causas naturais. Seu marido trabalhava na coleta de lixo; ela, por sua vez, ficava em casa cuidando dos filhos e dos afazeres domésticos, atividades nas quais sentia muito prazer”.
Após o AVC, a paciente foi encaminhada para tratamento psicanalítico devido à angústia que surgiu com a incapacidade imposta pelo quadro clínico. Era acompanhada pelo marido, pois usava cadeira de rodas. Segundo ele, Maria chorava com frequência e esquecia as coisas constantemente. Considerando seu histórico clínico, a analista definiu a direção do tratamento “no sentido de auxiliar no processo de elaboração do luto e trabalhar questões relacionadas ao significante trabalho”.
O vínculo terapêutico foi se estabelecendo, e a demanda da paciente veio no sentido de ressignificar as perdas do pai e do filho, assim como o significante trabalho. Na teoria lacaniana, o inconsciente é estruturado como uma linguagem, constituída essencialmente de significantes, visto que o sujeito, pela linguagem, não visa somente à comunicação, mas a produzir sentido: ao dizer, quer dizer alguma coisa. É a partir do desejo do Outro que se dá o desejo do sujeito: “é como Outro que ele deseja” (Lacan, 1960/1998, p. 829).
Em psicanálise, a fala é o meio pelo qual o sujeito adquire conhecimento a respeito de si mesmo, no que se refere aos conteúdos que foram reprimidos. É provável que essas perdas, elaboradas pela paciente em transferência, tenham se apresentado como sintoma de angústia, proveniente do luto pelo pai e, depois, pelo filho: perdas significativas que ela ainda não havia superado, tendo em vista que aconteceram antes do AVC. Sem ânimo e sem nenhum interesse pelo mundo externo, era necessário que ela elaborasse questões sobre si e se fizesse ouvir, produzindo um discurso que possibilitasse o surgimento do desejo. A angústia do luto não superado pelos entes queridos e a imagem de si como velha e incapacitada fisicamente indicavam, de certa forma, a percepção de estar muito próxima do fim da vida.
A maneira como o inconsciente interage com a nossa mente consciente é singular em cada sujeito. Os processos mentais inconscientes não seguem as mesmas regras de lógica, temporalidade e causalidade que a mente consciente utiliza. Isso pode resultar em associações e no uso de simbolismos, que pedem a capacidade de associar e abstrair.
No processo analítico, a paciente encontra esse lugar que escapa à lógica da objetividade, pois tinha questões pontuais relacionadas à travessia do luto, tão necessária para poder ressignificar seus sentimentos de angústia e perda. “Freud (citado por Mucida, 2004), afirma que no processo de luto ocorre uma introversão da libido, que estava investida num determinado objeto, ao eu, ocasionando desânimo penoso, inibição das atividades e desinteresse pelo mundo externo”. As intervenções da analista tinham a finalidade de ajudar Maria no processo de luto ainda não superado, pois, se conseguisse atravessar essa fase, a paciente poderia investir seu desejo em outro objeto.
Promover reflexões que pudessem dar sentido à sua vida, mesmo com todas as condições limitadoras que se possa imaginar, é algo desafiador, e é isso que torna interessante o desejo da analista de encontrar possibilidades de progresso no caso de Maria. O processo analítico foi se configurando, e foi possível perceber uma evolução do quadro clínico não somente no plano psíquico, mas também nas habilidades físicas, com a fisioterapia, que trouxe mais independência nas atividades da vida diária. Maria foi sentindo interesse e se aproximando do mundo externo, saindo de sua condição limitante, embora às vezes tivesse dificuldade em lidar com as limitações físicas, o que já era esperado em um quadro clínico de AVC.
O curso da análise, porém, trouxe uma dificuldade: em determinada sessão, a paciente chegou dizendo que aquele seria o seu último dia de terapia, pois não havia ninguém para levá-la. A terapeuta tentou investigar a causa da desistência do tratamento e percebeu que a paciente poderia estar agindo sob o mecanismo da resistência. “No ponto em que as investigações da análise deparam com a libido retirada em seu esconderijo, está fadado a irromper um combate; todas as forças que fizeram a libido regredir se erguerão como resistências ao trabalho da análise, a fim de conservar o novo estado de coisas” (Freud, 1912/1969, p. 114).
A terapia foi sendo conduzida no sentido de trabalhar os significantes que a paciente trazia em seu discurso. A percepção de Maria sobre a relação entre trabalho e velhice aparecia em seu discurso por meio de um rótulo, um dito popular: "quanto mais velho se fica, não se serve para nada". O significante de ser velha era o de não poder trabalhar e não ter mais utilidade. A construção de suas palavras indica a entrada do contexto social e capitalista no sentimento de ser velha, como se o seu valor como ser humano estivesse baseado somente na capacidade produtiva, o que, na sua condição atual, já não era possível.
Para a paciente, o significante trabalho está relacionado ao ideal do eu, que fez parte da constituição de sua vida e de seus valores morais, ou seja, de sua estrutura psíquica. Vários fatos ligados à figura do pai, relatados em transferência, foram importantes na formação dessas identificações com o ideal do eu.
“Estas identificações se encontram abaladas no processo de envelhecimento na medida em que o sujeito se vê incapaz de corresponder a estas imagens de perfeição narcísicas” (Abras; Sanches, 2004, p. 5 apud Reis Filho; Santos, 2007, p. 49). Essas identificações com o ideal do eu e com a ideologia familiar mostravam-se abaladas na velhice: Maria se percebia incapaz de corresponder a essas imagens narcísicas e não se reconhecia como alguém produtiva, pois havia se perdido na ideia de morrer trabalhando. Na sua percepção, quem não trabalha mais perde o valor diante do olhar do outro, e isso se tornou bastante presente em seu discurso. As intervenções da analista tiveram o intuito de fazê-la refletir sobre semelhanças e diferenças em relação ao pai, já que a paciente demonstrava falta de reconhecimento de si mesma.
Maria mantinha uma postura passiva e impotente diante de sua condição no mundo, uma vez que se sentia dependente de outras pessoas para realizar suas atividades diárias e até para estar presente na terapia. Ela teria notado benefícios em fazer análise? Talvez sim, mas também é possível que tenha tido resistências em refletir sobre fazer mudanças, o que pode ser explicado pelo ganho secundário de sua postura de inércia, que aparece em momentos de resistência psíquica. Em “A dinâmica da transferência” (1912/1969), Freud descreve a resistência como uma modalidade da transferência, que pode ocorrer para manter um estado de coisas. No processo analítico, ocorre a introversão da libido: diminui a parte da libido capaz de se tornar consciente e aumenta a parte voltada ao inconsciente, inclusive ao que é inaceitável para a consciência. Nesse processo, é possível perceber a introversão, ou seja, a parte da libido que regride e reativa as imagens infantis, o que torna o trabalho do analista mais difícil, já que é preciso tornar esse conteúdo inconsciente consciente e útil para perceber a realidade.
Nesse movimento regressivo da libido, atuam as forças da resistência, com a intenção de manter a libido em estado regressivo, para que o sujeito não se sinta envolvido pela nova produção de vida. Em “Recordar, repetir e elaborar” (1914), Freud esclarece que o recordar e o repetir são regulados pelas resistências, mas que esse movimento é necessário para que determinados conteúdos sejam elaborados.
Segundo Mucida (2004), “A velhice é um período da vida em que nos escancara o real da castração”. Essa questão evidencia um agravante do sistema capitalista, que não valida o espaço da velhice com suas complexidades: no mundo contemporâneo, os significantes do ser velho aparecem quase como algo deixado de lado, o que se traduz no desamparo que muitos idosos experimentam diante de questões como a finitude e a improdutividade. A produtividade é a lógica do mercado capitalista, que valoriza o consumo e a contribuição econômica, e isso pode fazer com que muitos idosos se sintam desamparados, já que sua contribuição econômica tende a diminuir após a aposentadoria. A abordagem médica, por vezes, tende a ver os problemas de saúde dos idosos com foco nas doenças, o que pode levar à percepção de que ser velho é sinônimo de ser doente.
A experiência vivida pela paciente, com características próprias de quem é velha, doente e depende do sistema de saúde, nas condições que lhe eram oferecidas, apresentava-se como uma imagem real e crua.
Para além de todas as complicações que o próprio AVC pode trazer, a paciente teve um segundo episódio, dessa vez com lesão no hemisfério esquerdo do cérebro, na região frontoparietal, o que comprometeu a linguagem e trouxe dificuldade para elaborar pensamentos, além de limitações incapacitantes de mobilidade. Foi uma fase marcada por mudanças físicas e psicológicas que dificultou o processo psicoterapêutico e se mostrou desafiadora também para a analista, uma vez que a paciente já se encontrava hospitalizada e sem acompanhamento psicológico. Para dar continuidade à análise no hospital, onde a paciente estava internada na enfermaria, era necessária uma autorização. A psicóloga do hospital explicou que a paciente não tinha condições de falar, mas que seria possível haver uma aproximação entre terapeuta e paciente no setting analítico, dentro do hospital. E assim aconteceu: a permissão foi concedida pelo hospital, e o caso passou a ter uma condição específica, já que a paciente não produzia palavras e não conseguia verbalizar, por causa das sequelas do AVC. Como a linguagem é necessária à teoria psicanalítica, pois é por ela que as questões do inconsciente podem ser reveladas e elaboradas, as sessões passaram a acontecer de forma incomum: a análise foi conduzida com base em informações sobre o que se passava no ambiente hospitalar, e a analista se fazia presente como companhia da paciente. Isso parecia controverso, pois supunha a impossibilidade do discurso, quando o espaço da escuta terapêutica é justamente o de se fazer escutar pela linguagem, em transferência. Como a psicanálise poderia ajudar essa paciente, sem condições de associar livremente e falar o que lhe viesse à mente? Era uma fase muito delicada, em que a paciente apresentava rigidez corporal e limitações físicas. A analista teve que ir além daquilo que o discurso da paciente não permitia e descobrir, no que fosse possível, o desejo da paciente para se relacionar com ela, chegando à conclusão de que ela conseguia interagir com os familiares por meio de um toque ou de um olhar, investindo sua libido nos objetos de seu interesse.
Nesse percurso, destaca-se a sutileza da analista ao perceber que sua ação ultrapassava a zona de conforto do método, pondo à prova a conduta terapêutica. Isso mostra o quanto é importante ter conhecimento clínico sobre a situação delicada da paciente para saber lidar com aquilo que pode escapar dos procedimentos de análise instituídos pela psicanálise, o que se fez tão necessário nesse caso. Havia um grande interesse da analista em ajudar a paciente, mesmo em condições muito complexas, e havia planos de ação a pôr em prática, na expectativa de ver o seu progresso. Mas, por forças do destino, a paciente, que já vinha sofrendo de uma pneumonia, faleceu em decorrência de uma parada cardiorrespiratória. Esse fato fez parte da realidade do acaso? Não é possível ter essa resposta. A morte chegou e pôs fim a todo o sofrimento dessa paciente, cujo drama é o exemplo de muitos idosos da população brasileira. Parece pertinente pensar essa realidade, em que a velhice é um desafio, como uma categoria importante para repensar as políticas públicas nos dias atuais. Esse indicador vem mudando nos últimos anos, e pesquisas apontam que isso tem relação com os fluxos migratórios: as pessoas tendem a migrar das regiões rurais para as capitais, aumentando a concentração nos centros urbanos, em busca de oportunidades e de melhor qualidade de vida. Segundo o IBGE, a população total do país foi estimada em 212,7 milhões em 2021, o que representa um aumento de 7,6% em relação a 2012. Nesse período, a parcela de pessoas com 60 anos ou mais passou de 11,3% para 14,7%. Esse aumento do número de idosos brasileiros vem acompanhado de grandes desafios, especialmente para o público que depende do sistema de saúde, que precisa dar conta da assistência no atendimento multidisciplinar. Portanto, nesse contexto, a psicanálise pode ter um papel importante na compreensão e no acolhimento dos aspectos relevantes da velhice, pois valoriza a singularidade de cada indivíduo e sua história pessoal, independentemente da idade, já que o inconsciente é atemporal.
As considerações apresentadas no artigo baseiam-se no histórico pessoal da paciente, a partir de dados coletados sobre a vida adulta: a relação com o pai, marcante na compreensão do trabalho agrícola, antes de se casar e construir sua própria família; depois, a mudança para o centro urbano, que marcou sua história como mulher e mãe que batalhou, dentro de suas condições, para garantir a sobrevivência dos filhos junto com o marido; e, por último, a velhice, em que foi possível perceber a realidade e os desafios em que estava inserida antes de falecer. No entanto, a coleta de dados não trouxe informações sobre a infância da paciente, como se ela teve mãe e irmãos e se compartilharam o mesmo lar. Considerando que o material infantil é muito importante para a psicanálise compreender o contexto e a origem familiar, a ausência desses dados impediu que os símbolos infantis da paciente fossem compreendidos.
Diante do relato clínico, pode-se concluir que os autores trouxeram reflexões significativas sobre os idosos, mostrando que o inconsciente pode ser acessível independentemente da idade, pois a psicanálise o considera atemporal e, portanto, passível de análise também na velhice. Ao abranger os aspectos psíquicos e sociais da velhice, é necessário considerar as limitações práticas e as demandas específicas do sistema de saúde no atendimento ao idoso. A aplicação da psicanálise em conjunto com outras abordagens, no atendimento multidisciplinar, pode contribuir para um cuidado mais completo.
Referências
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- FREUD, Sigmund. (1915). O inconsciente. Obras completas, ESB, v. XIV. Rio de Janeiro: Imago, 1974.
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- LAPLANCHE, Jean; PONTALIS, Jean-Bertrand. Vocabulário da Psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 2001.
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- MUCIDA, A. O sujeito não envelhece: psicanálise e velhice. Belo Horizonte: Autêntica, 2004.
- REIS FILHO, José Tiago dos; SANTOS, Gisela de Carvalho. O desafio da clínica psicanalítica com idosos. Psicologia Clínica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 45-55, dez. 2007.
- SMITH, J. R. Ano de publicação: 2020. Título do livro ou artigo: "Aumento da expectativa de vida em idosos: os impactos da medicina moderna e do acesso à informação." Editora: Universidade ABC Press Página inicial: 25
